Boj o protony

V posledních týdnech jsem obdržela několik e-mailů, které mne žádaly, abych se zasadila o dostupnost protonové terapie pro pacienty v ČR. V některých případech jsem byla dokonce přímo vyzvána, abych podpořila pražské Protonové centrum (Proton Therapy Centre). Cítím tedy potřebu se k této záležitosti veřejně vyjádřit a presentovat svůj názor.

Nejprve bych ráda od sebe oddělila více různých problémů, které byly v uvedených e-mailech směšovány dohromady. Prvním problémem je účinnost a vhodnost léčby onkologických onemocnění pomocí protonů. Druhým je dostupnost této léčby pro české pacienty. Třetím, a zcela samostatným, je situace Protonového centra a jeho spor s Veřejnou zdravotní pojišťovnou ČR.

Ačkoli úmrtnost v posledních letech v důsledku včasné diagnostiky klesá, nádorová onemocnění stále patří mezi nejčastější příčiny smrti. Je to dané i tím, že v důsledku demografických změn výskyt zhoubných nádorů narůstá. U mužů jde především o rakovinu prostaty, u žen o rakovinu prsu (viz Zdravotnictví ČR 2012 ve statistických údajích). Některé nádory jsou velmi těžko léčitelné, například nádory mozku a slinivky břišní, a to i pokud jsou včas odhaleny. Je přirozené, že lidé požadují, aby jim byla poskytnuta účinná léčba, pokud možno s co nejmenšími vedlejšími účinky. Způsobů, jak léčit zhoubné nádory, jsme od poloviny minulého století vyvinuli několik. Nepříjemné a někdy i velmi závažné vedlejší účinky nicméně zůstávají společným jmenovatelem převládajících metod.

Dosud nejrozšířenější ozařování svazkem fotonů či elektronů, přestože se neustále vyvíjí, naráží na fyzikální omezení daná tím, jak foton či elektron ztrácí energii při průchodu tkání. Protože nejvíce energie vyzáří tyto částice na povrchu a těsně pod povrchem tkáně – tedy předtím než zasáhnou samotný nádor – je s touto metodou spojeno vysoké riziko nevratného poškození důležitých orgánů v oblasti, na níž bylo záření aplikováno. Toto riziko lze někdy snížit aplikací vstřebatelného tkáňového spaceru, například u nádorů prostaty. U některých typů nádorů však riziko poškození okolní tkáně dostatečně omezit nelze, což lékaře staví před dilema, jakou nejnižší dávku záření zvolit, aby měla terapeutický účinek a přitom trvale nepoškodila pacienta. Například u nádorových onemocnění mozku hrozí u dětí, že v důsledku terapie dojde k poškození nervové tkáně a tím i zdravého vývoje. Zasaženy mohou být intelektuální a paměťové schopnosti.

Jednou z alternativ je ozařování částicemi, které svou energii ztrácejí jiným způsobem. Takovými částicemi jsou hadrony. Z nich jsou pro terapeutické účely používány zatím zejména protony. Jejich fyzikální vlastnosti umožňují mnohem přesněji určit, v které části těla pacienta bude vyzářeno nejvíce energie. Pro některé pacienty tedy protonová terapie může představovat nejen zvýšení komfortu léčby, ale i zásadně odlišnou perspektivu dalšího života. Dosud provedené studie naznačují nižší riziko recidivy ve srovnání s konvenční radioterapií (viz například tisková zpráva Americké společnosti pro terapeutickou radiologii a onkologii ze září 2008, nebo článek zveřejněný v minulém roce v časopise Radiation Oncology). Přestože na možnost využití protonů pro léčbu nádorových onemocnění upozornil americký fyzik Robert R. Wilson již v roce 1946, ve větším měřítku se pacientům otevřela až po založení Centra pro protonovou léčbu a výzkum při americké Loma Linda University v roce 1990.

 V současnosti je na celém světě v provozu přibližně stovka zařízení ve čtyřech desítkách středisek, která protonovou terapii poskytují (údaje z října 2012). Polovina středisek je ve Spojených státech a Japonsku (údaje ke konci roku 2011). To souvisí s jednou nezanedbatelnou nevýhodou této metody – vysokými náklady na pořízení přístrojového vybavení. Jen urychlovač částic stojí kolem 100 mil. dolarů. Takové zařízení je dnes i u nás, v areálu pražské nemocnice Bulovka. Co se týká provozu zařízení, dosud se zpravidla uvádělo, že náklady na ozařování protony jsou dvojnásobně až trojnásobně vyšší než v případě ozařování fotony či elektrony. V poslední době se nicméně objevily studie, podle nichž může být léčba pomocí protonů cenově srovnatelná, zejména pokud jsou zahrnuty náklady na léčbu komplikací a zohledňuje-li se délka a kvalita dalšího života. U nás se tomuto tématu věnoval například Institut pro zdravotní ekonomiku – iHETA. Jeho tisková zpráva z června 2013 odkazuje na analýzy využívající tzv. ukazatel QALY, tj. Quality Adjusted Life Year – rok života ve vztahu k jeho kvalitě.

V zahraničí se QALY již běžně používá pro vyhodnocení efektivnosti zavedení nové nákladné terapie do praxe. S tímto ukazatelem pracuje i policy paper britského ministerstva zdravotnictví zveřejněný v říjnu 2012. Na základě simulace metodou Monte Carlo odhaduje, že u protonové terapie je pravděpodobnost dosažení vyšších hodnot QALY než u konvenčních druhů léčby (v případě akutních diagnóz o 2,5 QALY a při zahrnutí všech indikací průměrně o 1,8 QALY). Protože britští pacienti zatím musí protonovou léčbu absolvovat v zahraničí (většinou ve Spojených státech), doporučuje tento policy paper, aby byla do roku 2017 vybudována dvě zařízení. Zprovoznění alespoň jednoho zařízení na území Anglie doporučovala také Národní poradní skupina pro radioterapii – NRAG. Ve své zprávě pro ministry z února 2007 zároveň odhadla, že na základě současné úrovně poznání lze ospravedlnit poskytnutí protonové léčby 8 až 31 pacientům na 1 milion obyvatel za 1 rok. Pokud bychom tento odhad uplatnily v ČR, znamenalo by to zajistit léčbu protony pro 80 až 310 pacientů ročně.

Existují spory o to, pro jaké skupiny pacientů je protonová léčba vlastně vhodná. Efektivnost této metody je stále předmětem odborné diskuse (viz například zpráva na stránkách Americké společnosti klinické onkologie z června 2013). Do hry dále vstupují také ekonomické zájmy (čehož si všímá například článek zveřejněný na stránkách Americké společnosti pro rakovinu). Zatímco provozovatelé zařízení se logicky snaží získat co nejvíce pacientů, pojišťovny se zdráhají hradit násobně dražší léčbu. Není tudíž překvapivé, že se z otázky uplatnění protonové terapie v praxi a zajištění její dostupnosti pro pacienty stalo politikum. To zdaleka neplatí jen pro naši zemi. Boje o to, kde se bude protonová terapie poskytovat a kdo z toho bude mít prospěch, probíhají v již zmíněných Spojených státech s nemenší intenzitou (viz například článek v časopisu Forbes).

Myslím si, že v zájmu pacientů je, abychom trvali na přednosti lékařského hlediska před ekonomickými a politickými zájmy, samozřejmě v mezích daných rozpočty pojišťoven a stavem veřejných financí. Přestože se odborná veřejnost ještě úplně neshodla, domnívám se, že již nyní je dostatečně zřejmé, že pro některé druhy zhoubných nádorů je protonová terapie nejlepší volbou (článek z února 2011 zveřejněný v časopise The Oncologist došel k závěru, že protonová metoda umožňuje dosáhnout stejných nebo lepších výsledků s využitím nižších dávek záření při léčbě nádorů hlavy a krku). Osobně jsem toho názoru, že pokud již u nás bylo vybudováno zařízení, které protonovou terapii poskytuje, měly by pojišťovny hledat cesty k tomu, aby mohlo sloužit všem českým pacientům, pro něž je tento typ léčby optimální.

V této souvislosti mne velmi mrzí, že uvedení protonové terapie do české medicínské praxe provází stín pochybností. Pokud zařízení vznikne díky smlouvě podepsané nuceným správcem pojišťovny, který je následně provozovatelem zařízení zaměstnán, působí to jako zvláštní shoda okolností. Obsah smlouvy – především výše finančních závazků na straně pojišťovny – také vyvolává otázky. Nelze přehlédnout ani skutečnost, že pod webovými stránkami petice „Hlas pro život“, která se otevřeně staví na stranu provozovatele, je podepsána společnost Impression Media, označovaná za „největší mediální zastoupení v oblasti internetové reklamy“ v ČR. Informace, které se šíří mezi veřejností, jsou navíc někdy dost nepřesné. Někteří z těch, kteří se na mne obrátili, nabyli mylného dojmu, že se u protonové terapie nejedná o ozařování a že lze zcela vyloučit nežádoucí účinky.

O čem však nemám pochybnosti, je podpora dostupnosti protonové léčby na území ČR pro ty pacienty, u kterých je její nasazení prospěšné. Existují pacienti, u nichž nelze realizovat převoz na větší vzdálenost (například do Mnichova), protože by se tím ohrozil průběh léčby či přímo jejich život. Je naší povinností snažit se těmto pacientům pomoci. Velmi bych uvítala, kdyby se v současnosti jediné existující zařízení v naší zemi co nejdříve s pojišťovnami rozumně dohodlo a protonová terapie byla pacientům běžně dostupná.